Cholécystite

DÉFINITION :

Inflammation aiguë de la vésicule biliaire résultant dans 95% des cas d'une obstruction du canal

cystique par une lithiase.

PATHOPHYSIOLOGIE :

- Obstruction du canal cystique = douleur. Si persiste, relâchement des composants de la bile

produisant de l'inflammation. La surinfection peut survenir après quelques heures à

quelques jours surtout par :

. E.Coli, Klebsiella 70%;

. Entérocoque 14%;

. Anaérobies 10%.

A) Facteurs de risque

sexe féminin

Perte de poids rapide

Age

Grossesse

Obésité

Hypertriglycéridémie

Alimentation parentérale

Rx (Ceftriaxone, C.O., progestérone, …)

B) Symptômes et examen

Symptômes :

Douleur hypochondre droit et\ou épigastre

Irradiation possible niveau dorsal et\ou omoplate

Début brusque

Nausée/vomissement

Examen :

Signe de Murphy (très fréquent)

Ictère (20 %)

Fièvre (absente chez 90% des patients)

Absence d'irritation péritonéale diffuse

C) Diagnostic différentiel

Pancréatite

pyélonéphrite aiguë droite

Ulcus peptique perforé

cholangite suppurée

Hépatite

pneumonie poumon droit

Appendicite retro-caecale

infarctus du myocarde

Oesophagite

D) Investigation

Laboratoire :

- FSC : - Leucocytose (absente chez 40% des patients)

- Rx abdomen :

- 15-20% des cholélithiases sont radiopaques.

- Éliminer ulcus peptique perforé si douleur importante.

- Bilirubine\phosphatase alcaline GT

- Si élevé, soupçonner une obstruction du cholédoque.

- AST\ALT :

- Peuvent être augmentés. Si 2 fois la normale, soupçonner obstruction du cholédoque.

- Amylase :

- Peut être légèrement augmentée. Si très augmentée rechercher pancréatite associée avec calcul dans le cholédoque.

E) Conduite

SI SUSPICION DE CHOLÉCYSTITE :

• FSC
• Bilirubine, phosphatase alcaline, AST\ALT, amylase
• *Rx abdomen (si suspicion d'ulcus perforé ou toxicité avec attention pour la cholécystite emphysémateuse)
• *Hémocultures (si fièvre > 38.5)
• Nil per os
• Hydratation I.V.
• Démérol 50-100 mg I.M. q 4 h p.r.n./ Morphine 2-4 mg I.V. q 4 heures
• *Associé avec Bentylol 20 mg I.M. q 4 h p.r.n. (Dr.Gagné)

Situation 1:

Si douleur persiste < 6 h et :

. absence de fièvre

. bilan hépatique normal

. leucocytes normaux

Colique hépatique probable

- Libéré de l'urgence

- Échographie abdominale en externe

- Revoir à l'urgence si reprise de douleur semblable :

. de longue durée et\ou

. accompagnée de fièvre

Situation 2 :

Si douleur persiste > 6 h et\ou

. fièvre

. leucocytes > 12 000

. AST\ALT > 2X normale

. bilirubine directe ↑(si indirecte ↑: hépatite?)

Cholécystite plus probable

- Admission (séjour selon la clinique)

Si fièvre :

o Ampicilline 1-2 gr I.V. q 6 h et Gentamicine selon protocole

o (+Flagyl 500 mg q 8 h si sévère)

Ou

Ticarcilline/A. clavunilique 3.1 g I.V. q 6 heures

Cefoxitine 1 gr I.V. q 6 h

ou

- Si allergie pénicilline :

Gentamicine + Flagyl.

ÉCHOGRAPHIE (sens 88-94%, spéc. 78-80%)

Négatif

Investigation selon l'évolution clinique

Si doute persiste :

Scan Hida (sens. 95-97% spéc. 90-97%)

Positif

Consultation en chirurgie

Consultation en gastro-entérologie en plus si obstruction du cholédoque suspectée

CONSULTATION EN CHIRURGIE EN STAT SI SUSPICION DE:

Cholangite avec choc septique

Cholécystite perforée (péritonite)

Cholécystite emphysémateuse

Aussi, considérer dans ces cas des consultations en gastro-entérologie et en

infectiologie.

BIBLIOGRAPHIE

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Findings in Patients With Suspected Acute Cholecystisis. Annals of Emergency

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En collaboration avec :

Dr Richard Gagné, chirurgien C.H.R.R., Dre Francine Tourangeau, microbiologiste C.H.R.R.

Dr André Larose, gastro-entérologue C.H.R.R.

Révisé avec les docteurs Régent Saint-Georges, chirurgien et Patrick Dolcé,

microbiologiste C.H.R.R.

Stéphane Lefebvre, M.D. 1995-02-15

Révisé par Cathya Soucy, M.D. – avril 2001

Service d’urgence